Notion d’événement probable en identitovigilance

Le terme d’ événement probable  (EI) désigne l’apparition d’une anomalie qui empêche l’action en cours d’atteindre complètement l’objectif recherché. Tout ce qui entraîne (ou risque d’entraîner) une  erreur d’identification  est qualifiée d’événement probable en identitovigilance.

Remarque  : comme l’erreur est associée à une prise en charge sanitaire ou médico-sociale, elle est également classée dans le groupe générique des  événements sanitaires indésirables  ou, plus précisément, dans celui d’ événement associé aux soins  (EIAS).

Typologie des EI relatives à l’identitovigilance

L’événement indésirable peut être associé :

• Soit, dans le cadre de l’ identification primaire , à l’attribution d’une identité numérique erronée à l’utilisateur (erreur dans les traits d’identité, mauvaises pratiques de recherche d’antériorité, erreur de sélection d’un utilisateur dans la base de données) ;
• Soit, dans le cadre de l’ identification secondaire  (à l’origine des erreurs les plus fréquentes dans le domaine de la santé)

Gestion des risques (GDR)

La GDR, qui fait partie de la démarche d’amélioration continue de la qualité, consiste à lutter contre les événements indésirables. On peut distinguer :

• la GDR  a priori  qui consiste à essayer de prévoir les situations à risque d’ erreur d’identification  et de les lister ( cartographie des risques ) afin d’en prévenir l’occurrence par la mise en place des barrières de sécurité (adaptation des pratiques , formation, information, sensibilisation, contrôle…) ;

• la RDA  a posteriori  qui, comme son nom l’indique, se met en place après l’apparition d’un EI et repos sur 6 piliers :

  • la culture du signalement,

  • la classification des EI,

  • la gestion des EI sous forme de  retours d’expériences  ( analyse des facteurs de l’EI  et plan d’actions correctives et/ou préventives),

  • la mise en œuvre effective des actions d’amélioration,

  • le suivi des résultats (efficacité des mesures prises),

  • le partage d’expériences local (avec les autres professionnels et services) voire plus large (partage régional, notamment).

RDA au niveau régional

Les référents régionaux en identitévigilance de la  CRIV  participent aux partages d’expériences. Ils éditent notamment des fiches de partage d’expérience (cf. chapitre suivant) et participent à la publication des  bulletins d’information  du RREVA

La CRIV propose un  modèle type de fiche de signalement d’événement indésirable en lien avec l’identitévigilance. La fiche peut être utilisée en interne, si la structure le souhaite, ou pour réaliser un signalement au niveau régional (ARS, CRIV). Peut-être pourra-t-on, un jour, faire ce type de déclaration sur le  portail de signalement  national des événements sanitaires indésirables ?

Fiches de partage d’EI en identitovigilance

La  CRIV de Nouvelle Aquitaine   publie régulièrement des fiches pratiques basées sur des retours d’expérience d’événements indésirables liés à des erreurs d’identification :

• N° 1 –  Erreur d’identification d’un patient conduit au bloc opératoire

• N° 2 –  Erreur de traitement en radiothérapie

• N° 3 –  Erreur d’attribution d’une identité numérique

• N° 4 –  Erreur d’identification secondaire en ophtalmologie

• N° 5 –  Erreur d’identification secondaire en institut médico-légal

• N° 6 –  Défaut de partage de l’identité d’un utilisateur entre 2 structures

• N° 7 –  Erreur de distribution de médicament en EHPAD

• N° 8 –  Erreur d’identification secondaire en médecine nucléaire

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Pour en savoir plus , voir :

• Le document réalisé par le 3RIV sur le  Signalement et gestion des événements indésirables relatifs à l’identification des usagers  (MEM 01)

• Le guide « Analyse des événements indésirables associés aux soins » (HAS/FORAP)